četvrtak, 01 avgust 2013 07:01 |
Uput za slanje uzoraka u Referentnu laboratoriju za sifilis, leptospirozu i lajmsku boreliozu
|
INSTITUT ZA JAVNO ZDRAVLJE SRBIJE
„Dr Milan Jovanović - Batut”
Dr Subotića 5, 11 000 Beograd, Srbija
http://www.batut.org.rs
Telefon : 2684 566, lok.134
Faks: 2685 735
Elektronska pošta:
Ova adresa el. pošte zaštićena je od spam napada, treba omogućiti JavaSkript da biste je videli
|
Ime
|
Prezime
|
Pol M Ž
|
Godina rođenja
|
Matični broj
|
Zanimanje:
|
Dijagnoza:
|
Ustanova koja upućuje pacijenta / uzorak
|
Adresa ustanove
|
Stanje : □ akutno □ hronično
Povišena temperatura : □ ne □ da ˚C
Imunospuresija : □ ne □ da
HIV : □ ne □ da
Antibiotska terapija : □ ne □ da
Citobiohemijski nalaz likvora:
|
Pacijenta / uzorak upućuje
Dr Tel.
Pečat ustanove
|
Materijal poslat na analizu :
□ Krv / serum
□ Likvor ( ml )
□ Urin
|
Datum slanja materijala:
|
Materijal je zamrznut : □ ne □ da
Datum zamrzavanja materijala:
|
Sifilis
□ TPHA
□ FTA-ABS (IgM, IgG)
□ VDRL
□ Line-blot IgM
□ Line-blot IgG
|
Leptospiroza
□ MAT
□ ELISA IgM
|
Krpeljski encefalitis
□ ELISA( IgM, IgG)
|
Lajmska borelioza
□ ELISA (IgM, IgG )
□ Line-blot (IgM, IgG)
□ Određivanje indeksa intratekalne sinteze
antitela
|
Kliničko-epidemiološke informacije
|
Rezultati prethodnih testiranja:
□ pozitivan
□ negativan
□ granično reaktivan
|
Uzorak primio
|
|