ОБРАЗАЦ ЗА ИСПИТИВАЊЕ ВЕРОВАТНОГ/ПОТВРЂЕНОГ СЛУЧАЈА КРПЕЉСКОГ ЕНЦЕФАЛИТИСА

Подаци о пацијенту

Презиме: Име:

___________________________ _________________________

_______________________

Адреса становања Општина Округ

Године старости:____________ Датум рођења:______________ Пол:_________

Ток болести

Датум почетка болести:__________________ Да ли је пацијент хоспитализован? ДА НЕ

Уколико је пацијент хоспитализован, навести болницу:____________________________________

Датум пријема:______________ Датум отпуштања:______________

Дијагноза на отпусту:____________________________________________________________________

Пацијент опорављен? ДА НЕ Пацијент умро ДА НЕ Уколико ДА, датум смрти:______________

Ординирајући лекар:______________________________ _________________________________

(име) (број телефона)

Знаци и симптоми болести

Прва фаза болести

Температура ≥ 38°C ДА НЕ Болови у леђима ДА НЕ

Главобоља ДА НЕ Катар горњих дисајних путева ДА НЕ

Умор ДА НЕ Гастроинтестинални симптоми ДА НЕ

Болови у мишићима ДА НЕ Анорексија ДА НЕ

Мучнина ДА НЕ

Системске манифестације друге фазе болести

Температура ≥ 38°C ДА НЕ Менингеални знаци ДА НЕ

Главобоља ДА НЕ Неуобичајена поспаност ДА НЕ

Мучнина ДА НЕ Сомноленција/несвестица ДА НЕ

Повраћање ДА НЕ Узнемиреност ДА НЕ

Вртоглавица ДА НЕ Тремор ДА НЕ

Фотофобија ДА НЕ Конвулзије ДА НЕ

Укочен врат ДА НЕ Поремећај говора ДА НЕ

Кернигов знак ДА НЕ Хиперкинезије мишића удова и лица ДА НЕ

Подаци о лабораторијском испитивању

Врста узорка

Датум слања узорка

Врста лабораторијског теста

Резултат лабораторијског испитивања

Датум добијања лабораторијског резултата